【摘要】  目的 探讨微造瘘经皮肾穿刺输尿管镜钬激光加吸附系统碎石取石术（mini-PCNL）的疗效。方法 对102例患者接受mini-PCNL治疗上尿路结石的临床资料进行回顾性分析。结果 102例患者中100例成功施行一期碎石取石术，2例中转开放手术，一期取净结石95 例，5例有小残石，随访4周后4例结石排净，平均手术时间1 h，肾造瘘管留置平均时间7天，平均住院8天，未出现严重并发症。结论 mini-PCNL具有损伤小、恢复快，钬激光加吸附系统具有碎石快、颗粒小、清除率高、并发症少等优点，是治疗上尿路结石的理想方法。

     微创经皮肾穿刺碎石取石术（mini-PCNL）具有切口小、出血少、结石清除率高、恢复快等优点，被认为是治疗肾及输尿管上段结石的理想方法。近年来医 用钬激光治疗机及吸附系统的临床应用，明显缩短了手术时间，减少了结石的残余率及并发症的发生。我院自2008年8月?2009年8月共收治102例肾、 输尿管上段结石患者，采用微创经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光加吸附系统碎石取石术，取得了良好的效果。现报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料 

　　本组102例，男68例，女34例，年龄21～75岁，平均45岁。单纯肾结石70例，肾结石并发同侧输尿管上段结 石5例，肾结石并发输尿管中下段结石7例，单纯输尿管上段结石20例（本组资料不包括对侧肾及输尿管存在病变的6例）。结石直径1.5～6.5 cm，平均3.0 cm。多发结石42例，鹿角形结石10例，阳性结石99例，阴性结石3例，81例并发中重度积水，6例患侧有上尿路结石开放手术史，36例患者曾行体外冲 击波碎石术（ESWL）治疗，结石未排出，3例在外院行输尿管上段结石气压弹道碎石术，结石上移进入肾脏，手术失败。患者术前要求练习俯卧位，以减轻术中 疲劳感及呼吸压迫感。

　　1.2 手术方法 

　　采用连续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患侧经尿道输尿管镜检，对合并中下段输尿管结石患者应用钬激光碎石，将结石取 出。留置F5输尿管导管，保留导尿，并将输尿管导管固定于导尿管，接引流袋，打开引流袋排水开关。患者改俯卧位，B超引导下肾穿刺，根据结石情况，在11 肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间选择穿刺点，将18G穿刺针向中下肾盏穿刺，同时应用注射器自输尿管导管注入生理盐水，拔除肾穿刺针针芯，见液体流 出，确认穿刺针进入肾集合系统，置入0.035斑马导丝，紧贴穿刺针鞘切开一长约0.5 cm小切口，退出穿刺针鞘，依次采用F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜扩张器扩张人工通道,留置F18Peel-away鞘，将 Wolf,F8/9.8输尿管镜置入F18吸附系统吸附杆，钬激光光纤置入输尿管镜，应用自制水封帽固定光纤。置入肾集合系统观察结石情况。应用钬激光碎 石机击碎结石，同时开启吸附系统，碎石通过吸附杆进入收集瓶。术毕留置双J管及肾造瘘管，退出Peel-away鞘，将造瘘管固定于皮肤。

　　2 结 果

    102例患者中，100例采用微创经皮肾穿刺钬激光及吸附系统碎石取石术，手术时间0.5～1.5 h，平均1.0 h，术中均无严重出血。2例穿刺未成功而中转开入手术。95例一次性碎石取净结石，5例有数粒1～5 mm结石残留于肾盏，随访4周后4例结石排净。肾造瘘管留置时间平均7天，平均住院8天，双“J”管留置2周，未出现严重并发症。

　　3 讨 论

    mini-PCNL技术尤其适用于以下情况的复杂性上尿路结石患者［1］：①肾结石横径大于2.5 cm并有肾积水者；②多发性肾结石、鹿角状肾结石、ESWL失败特别是下盏结石难于排出者；③输尿管结石横径大于1.0 cm，并有严重肾积水者；④输尿管结石并同侧肾结石、肾积水者；⑤输尿管上段结石横径小于1.0 cm，但经多次ESWL无效者；⑥定位困难的X线阴性结石，多次开放手术后的肾结石，对马蹄肾、移植肾结石等也有明显优势。

　　3.1  mini-PCNL的优越性 

　　随着mini-PCNL技术的不断改进与成熟，其已成为治疗肾、输尿管上段结石的首选方法之一。mini- PCNL［2］采用经皮肾微造瘘的方法，以F14-F18扩张鞘扩张通道，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜。具有以下优点：①对患者创伤小，对肾单位损伤 小，减少了术中、术后出血的可能性；②用输尿管镜代替肾镜，可以达到肾盂及大部分肾盏，肾镜无法到达的部位输尿管镜也可进入并进行碎石，配合钬激光可以切 开狭小的盏颈，增加了碎石的彻底性；③输尿管镜能进入输尿管内，可同时处理或独立处理输尿管上段结石。

　　3.2 手术碎石过程中配合吸附系统的优势 

　　①吸附系统可将较小的结石清除，缩短手术时间，减少术中出血。②可使操作过程中视野更加清晰，减少了误损伤。③通过 吸引力可减低肾内压力，减少外渗，降低肾内感染机会，减轻水吸收所致的循环容量负荷加重。④对于肾积水明显的病例，可减轻积水，结石移动度小，寻找结石更 加容易，减少结石残留机会。⑤循环水可降低碎石过程中的热损伤。

　　3.3 钬激光的特点 

　　钬激光是一种脉冲激光，水对激光能量的吸收好，对周围组织的损伤小。其可通过软光纤传递，通过内镜到达人体内的病变 部位进行治疗。钬激光不但能切割气化而且有凝固止血的功能。由于其具有以上良好的特点，被泌尿外科广泛用于治疗泌尿系结石、膀胱浅表性肿瘤、前列腺增生、 输尿管狭窄、尿道狭窄［3-5］。钬激光碎石时的光纤末端与结石表面的水汽化形成空泡，脉冲持续时间0.25 ms,瞬间功能达10 kW，可安全有效地粉碎各种成分结石，且粉碎后的结石排尽率高［5］。

　　3.4 对输尿管上段结石的优越性 

　　输尿管上段结石由于长期慢性刺激可导致局部增生，产生炎症、息肉及 肉芽组织。如果使用输尿管镜钬激光碎石，存在结石和碎石反流回肾脏的可能［6］。而mini-PCNL在克服以上治疗缺点的同时，对息肉及肉芽组织进行处 理，对临床上难以处理的嵌顿输尿管上段结石尤其并发肾结石者具有独到的优势。吸附系统吸附杆较长，对于处理较低位的输尿管上段结石更加容易，碎石同时将结 石吸净，结石不向输尿管末段方向移位及无反流回肾脏可能。