3 讨 论

　　ESWL作为尿路结石的常规治疗方式已经得到国际公认，是目前治疗输尿管结石的一种非手术、微创和侵袭性最小的方法[2]。因ESWL操作简单、费用经济,仍有不少患者或医疗单位作为治疗上尿路结石的首选方法,但对于较大的肾结石,单作ESWL 治疗容易发生输尿管石街,造成上尿路梗阻及肾功能损害。我们认为,输尿管石街的处理原则和目标是: ①尽快解除梗阻,保护肾脏功能; ②尽可能去除结石。

　　气压弹道碎石采用机械能,不产热,无热损伤,对黏膜损伤轻微,但遇硬度太大结石，难以粉碎，术中粉碎时间延长，在碎石过程中可能发生结石的迁移[3]，在治疗中下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。钬激光可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。钬激光的光纤很细,碎石时形成的颗粒小,碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，一般不易引起结石移位[4];而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以，它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效治疗。

　　钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光在人体软组织的穿透深度仅为0.4mm，碎石同时可处理输尿管狭窄、息肉。所以只要是在直视下碎石，一般不会发生输尿管穿孔，输尿管黏膜损伤轻微，术后不会因为疤痕形成而导致输尿管狭窄。

　　钬激光处理输尿管石街应注意几点问题：①顺利插入输尿管镜至石街部位是成功的关键，遇到输尿管狭窄合并息肉者，切勿强行进镜以免引起输尿管穿孔，通过切割或汽化,输尿管镜一般均能成功进入。②碎石过程中保持视野清楚，直视下从结石边缘逐渐碎石，所击碎形成的碎石颗粒往往小于2mm,甚至呈粉末状,有利于术后结石迅速排空。③在碎石过程中判断已接近石街上端时,应将钬激光功率调低，应用低能量、低频率(0.5～1.0J/5～10Hz)。④尽量保持患者头高脚低位，减慢碎石过程中冲洗液的流速,必要时停止冲洗,利用肾输尿管积水的压力保持视野的清晰来碎石,从而尽量降低结石移入肾内的发生率。⑤碎石过程中光纤只要距离输尿管壁1mm以上，一般不会引起穿孔。⑥采用常规留置双J 管内引流，促进小的结石排出，确保肾脏引流，支撑输尿管，避免狭窄。

　　有研究显示行输尿管镜检查术时，输尿管上皮撕裂损伤为最常见的并发症，发生率约为9%～11%，如设备故障导致输尿管镜嵌顿则可导致泌尿系出血，手术失败而出现输尿管穿孔、狭窄的机率<1%[5]。有专业培训经验的外科医生，只要操作得当即不会对输尿管黏膜造成严重损伤。虽然钬激光治疗的医疗费用较高，但其操作安全方便,患者创伤小，术后恢复快，避免开放手术创伤;可粉碎各种成分和密度的结石, 处理输尿管中下段结石及长期滞留的黏膜包裹性结石尤其石街效果确切, 是PL不可比拟的[6]。因此，LL是治疗ESWL 术后输尿管石街的首选方法。