二 治疗现状

　　1 色素增加性皮肤疾病

　　由于Q开关激光的成功应用，色素增加性皮肤疾病的治疗在近10多年中发生了根本性的改变。一些真皮来源的色素性皮损（如太田痣）获得了几乎100％的清楚率，文刺的治疗也变得简单和方便，部分先天性小痣也能应用Q开关激光并获得一定疗效。但是尚有一些问题目前还不甚满意。部分太田痣治愈后复发；有时候文刺的治疗次数过多，而且部分文刺无法完全清除，咖啡斑以及咖啡色痣性皮损治疗困难，即便部分患者痊愈，但是无法预防其再次复发，咖啡牛奶斑的复发率可能高到0-68%。雀斑治疗尽管疗效非常理想，但仍然有部分患者复发；黄褐斑的治疗仍然是一种挑战，尽管部分医师认为低能量密度的Q开关1064nm激光和点阵激光有效，但是能否真正解决黄褐斑的治疗尚需时间检验，而皮肤黑变病目前似乎还找不到一种有效的治疗方法。

　　2 色素减退性皮肤疾病

　　紫外线是一种传统的治疗白癜风的方法，这种方法同样为全身泛发的银屑病提供了很好的治疗手段，在一段时期内，标准的UVB治疗一直是治疗银屑病最有效的方法之一，对银屑病能产生最大反应的光波长是在300nm左右，当波长短于290nm时，其光毒作用会大于治疗作用；而当波长大于330nm时，为了达到与300nm时相同的疾病清除程度，所需要的剂量要提高很多倍。目前临床使用单波长308nm激光来进行治疗，其发光介质为氯化氩，这就是准分子激光。之所以称之为准分子激光，是因为发光物质为卤族元素的氯和惰性元素的氩的混合气体，在一定的光电刺激下，氯和氩能形成氯化氩，这是一种非常不稳定的状态，称之为准分子状态，它很快会分解为氯和氩，在分解过程中，能产生308nm的激光。这种激光为局限性、斑块型银屑病提供了好的治疗方法，也逐渐成为了治疗白癜风的“金标准”式的治疗方法。与标准的UVB比较，308nmUVB准分子激光具有很多优势，它见效更快，它能量大，累积的紫外线照射少，见效快、治疗次数少，通常可能10多次的治疗便有明显疗效，也可以采用每周治疗1次的方法治疗。由于使用的是光斑式治疗头，因此对局限性皮损的治疗非常合适，避免了对周围“正常”皮肤的照射。然而，仍然有一些患者皮损对准分子激光治疗抵抗，治疗费用高也是准分子激光治疗的不足，对全身泛发的皮损治疗相对困难，联合外用药物也能提高治疗效果。就疗效而言，准分子激光的疗效也呈现治疗部位的相关性，通常面部、躯干和四肢的疗效较好，治疗次数少，而肢端、肘关节、膝关节、手腕、手背部的疗效要差一些，这些部位治疗次数多、累积能量大，尤其是手足部位的皮损，治疗仍然较为抵抗。

　　3 皮肤血管性皮肤疾病

　　和色素性皮肤疾病不同，皮肤血管性皮肤疾病的治疗更加困难，很多脉冲激光或者强脉冲光治疗都能够获得一定的治疗效果，但是都很难达到满意的结果，例如鲜红斑痣可能仅有10％的病例经过多次治疗后皮损完全清除，另一方面，大约有30％的皮损对脉冲染料激光（PDL）没有治疗反应，原因可能主要与血管的管径大小和皮损深度有关。但是即便如此，过去面对这类疾病的治疗所抱的消极等待的态度(wait and see)，目前已发生改变，大多数医师认为在今天很多治疗方法有效而安全的情况下，消极等待有时会错过最佳的治疗时机，尤其是血管瘤一般主张应尽早干预。但是从另外一个角度来看，关于这类疾病的现代激光治疗在一定程度上可能存在一定的混乱，这或许是为什么欧洲皮肤激光学会（ESLD）制定了一个旨在指导激光与光子治疗指南的原因。依据这一指南，疗效与正确的诊断分类、激光器的选择和治疗技巧是有关的。一些新的发现可能对开发新的治疗技术有帮助，例如，当血红蛋白吸收一定激光能量后（如经过500-600nm激光的照射）会转变成正铁血红蛋白（methemoglobin)，此时血液曾现淡棕色外观，对红外线吸收明显增强，如果紧接着用1064nm激光进行照射可能会取得更好的疗效。目前有一种同步技术将585nm和1064nm激光在时空上先后发射出来，能否增加疗效尚需临床检验。相比之下光动力学治疗鲜红斑痣疗效较高，基本治愈率可能达到40%左右，或许是一种理想的方法，新型的光敏剂血卟啉单甲醚正在II期临床验证中，预计在不久的将来会在临床推广。但是这种治疗方法相对脉冲激光来说相对繁琐而且必须面对治疗后无法避免的光敏反应和急性光毒反应所带来的不良反应。

       4 嫩肤治疗

　　光老化的皮肤不仅仅有皮肤松弛和质地的改变，还伴有色素和血管扩张等改变，完整的嫩肤治疗必须要解决这三类皮损，否则治疗就无法使人满意。关于色素和血管性皮损，上述的激光和光子治疗都能取得理想的疗效。关于皮肤松弛、皱纹和质地改变，治疗方法很多。气化型皮表重建技术（ablative resurfacing）是迄今为止疗效最为肯定的方法，但是因为其较大的创伤性，因此限制了其广泛使用。非气化型治疗备受欢迎，这些技术包括：血管治疗性激光、红外线激光、射频、IPL、发光半导体（LED）、等离子技术等，从现有的临床资料来看，这些技术都显示出一定的疗效，因此在全球范围内得到广泛推广。或许我们对这类技术可能寄予了过高的期望，因为从临床来看，有限的疗效常常无法让患者感到真正满意。点阵激光（Fractional Laser）是近5年发展起来的治疗技术，通过激光对皮肤组织进行柱状显微加热/打孔，从而增加激光能量对皮肤的刺激，产生更明显的疗效。同样，这种技术是否让患者真正满意，只有时间才能告诉我们答案。

　　5 痤疮治疗

　　药物治疗仍然是寻常痤疮的基本治疗，而且应该作为第一线治疗选择。然而光子治疗也显示出其明显的优势：副作用少、不存在耐药性。常用的治疗光源有418nm蓝光，或者633nm的红光，这两种光都有效。前者穿透较浅，但是与原卟啉IX（PpIX）的最大吸收峰值相吻合，633nm光子虽然穿透较深，但是仅与PpIX的次吸收峰吻合。联合红蓝光照射可能会增加治疗效果。另外一个选择是外用5-氨基酮戊酸（ALA），再结合光子照射，这样会明显增加治疗效果，ALA结合IPL的治疗也受到关注。另外长波中红外激光（1450nm）对皮脂腺有热效应，因而对痤疮治疗可能有效。

　　6 脱毛治疗

　　脱毛治疗仍然是激光医学的一个成功的实践，对于深色皮肤的人种来说，波长较长的激光更为安全。但是有文献报道，在脱毛的过程中，部分患者出现毛发增多想象，原因不明，另外，部分使用Q开关激光脱毛的患者出现了白发生长。迄今，半导体脱毛在深色人种治疗中占有重要的地位，但是光斑偏小的这一缺点增加了治疗者的工作量。目前至少有两种方法来改进半导体激光脱毛治疗：一种治疗方法是采用扫描式的治疗头，使激光的光斑出现有规律的扫描，以增加治疗的速度，但是，这样做同时也使得每个激光光点减小，是否会影响激光对皮肤的穿透有待进一步考证，同时扫描的激光治疗头如果没有同步的冷却装置，将会增加治疗时的风险。另一种改进的方法是引进了空气动力治疗装置，这种方法首先是利用空气负压系统在治疗的手具上形成一种负压吸引的，在负压的吸引下皮肤被拉伸舒展，这样一方面皮肤的色素因为皮肤的伸展而显得密度减少，因此有利于激光的穿透，另外，皮肤的拉伸舒展也使毛根部更贴近治疗光头，最后，这种治疗方式增加了治疗的光斑面积，使得治疗的速度加快。激光输出的同步技术也被应用到脱毛治疗中，一种新的激光系统是将755nm和1064nm激光同步释放出来，两种激光互补长短、以增加脱毛的疗效，但是这种设计是否具有临床意义、增加疗效，尚需时间考验。#p#分页标题#e#