单位：无忧文秘新学术部 山东济南 250000
随着物质生活越来越丰富，人们对精神享受有了更高的要求。激光美容作为一门医学分支飞速发展，激光技术有传统手术无法比拟的优越性。近年来一些新型的激光设备投入应用，更为激光美容开辟越来越广阔的领域，激光技术无疑在皮肤美容方面有着得天独厚的优势。本文就激光美容在皮肤科的应用综述如下。
1 激光美容应用的常见疾病
1.1 皮肤色素增加性疾病
色素性皮肤病临床常见，影响美观。皮肤色素增加性疾病主要包括太田痣、颧部褐青色痣、脂溢性角化症、黄褐斑、伊藤痣、点状色素斑、咖啡斑、雀斑、纹身、炎症后色素沉着、意外粉粒沉着症等。临床往往选用特异性的激光参数（波长、能量、脉宽）来治疗特异性的靶或色素（黑色素、血红蛋白素）。杨菁等[1]应用 Q 开关 Nd：YAG 激光治疗色素性疾病患者 239 例，对色素性皮肤性的有效率由高到低依次为：雀斑 (100％ )、脂溢性角化症 100％ )、蓝黑色文身 (100％ )、颧部褐青色痣 (87.18％ )、咖啡斑 (40．40％ )。研究取得了满意的疗效，认为 Q 开关 Nd：YAG 激光对浅表性色素皮肤病疗效确切，对较深在色素皮肤病疗效欠佳，可能是因为激光作用的“靶部位”黑素细胞分布于真皮深部，单次激光难以奏效，故需要多次激光。Q 开关 Nd：YAG 激光的 1064 nm 大光斑、低能量模式在许多研究中被选用。Zhou 等[2]用病例对照研究，50 例黄褐斑患者经过 9 次治疗后通过黑素指数和黄褐斑评分评估临床疗效，3 个月后统计复发率。结果提示黑素指数和黄褐斑评分分别下降了 35．8％和 61．3％，但复发率达 64％。
点阵激光尤其是非剥脱性点阵激光治疗黄褐斑越来越受到重视，其波长主要有 1927nm，l550 nm，1540nm，1410 nm 等。非剥脱性点阵激光具有组织损伤小、穿透力强、恢复快的优势，虽然其治疗黄褐斑的机制尚不清楚，但多项研究[3]提示具有明显疗效。点阵激光治疗黄褐斑虽然短期可见到较好疗效，但长期疗效仍不十分肯定。点阵模式 Q- 开关红宝石激光是近期出现的治疗色素增加性皮肤病的新型激光设备，Q- 开关模式下脉冲宽度为 20-40 ns，原理为选择性光热作用，该波长作用目标为黑素，选择性破坏黑素，对周围正常组织无明显损伤。目前，Q- 开关红宝石激光已经被广泛且有效地用于治疗雀斑、黄褐斑、太田痣、咖啡斑及纹身等色素增加性皮肤病。
张振[4]等应用点阵模式的Q 一开关红宝石激光治疗黄褐斑，5 次治疗结束后观察 4 周，39 例患者 MASI 评分平均分值从 15．38±7．14 降至 9．41±7．61，降低 38．82％，31 例 (79．49％ )，MASI 评分值较治疗前降低，20 例 (51．28％ ) 患者 MASI 评分值下降超过 50％，8 例 (20．51％ ) 患者在治疗后 MASI 评分值不变或轻度升高，治疗前和 5 次治疗结束后 4 周 MASI 评分差异有统计学意义 ( t =6．708， P <0．05)。研究表明，点阵模式的 Q- 开关红宝石激光治疗黄褐斑的临床疗效好、不良反应少，因此，多次点阵模式的 Q- 开关红宝石激光是治疗黄褐斑的有效手段。研究还认为红宝石激光释放波长为 694 nm 的激光束对黑素有更高的选择性( 吸收系数是 755 nm 波长的 1．5 倍，1064 nm 波长的 8．8 倍 )，而且红宝石激光已足够能穿透位于表皮层中的黑素颗粒及真皮浅层噬色素细胞内的黑素颗粒的皮肤深度。建议治疗过程中需注意从低能量开始，缓慢提高能量密度，并且扫描需均匀，以避免产生色素不均。
鲍琳琳[5]对比 1550nm 点阵激光与红宝石激光治疗黄褐斑，结果发现红宝石激光治疗黄褐斑短期内疗效较 1550 nm 点阵激光更好 , 但 1550 nm 点阵激光治疗效果更稳定 , 且安全性更高。Q- 开关翠绿宝石激光是一种固体激光，其介质为 BeAL203 与铬所组成，即翠绿宝石晶体，能释放 755nm 的激光，脉冲持续时间短于治疗靶的热驰豫时间，波长是黑色素小体吸收峰值波长之一。光线作用在黑色素小体上，导致黑色小体溶解，它能量稳定准确、光束均匀，治疗温和。具有疗效高、痛苦少、治疗后局部反应轻、护理要求低、无瘢痕等特点，是目前治疗皮肤色素性病变且损伤小、有效的治疗方法[6] 。
有研究者 [7]用 Q- 开关翠绿宝石激光治疗颧部褐青色痣，对 46 例颧部褐青色痣观察结果的分析，发现 91％的患者第 1 次治疗后，皮肤会出现暂时性色素沉着， 2 ～ 6 个月颜色逐渐消退。马明远等[8]的研究显示 Q 开关翠绿宝石激光对太田痣、雀斑、纹身有效率可达 100％，咖啡斑的有效率可达 97％，颧部褐青色痣 88.3％，认为激光的治疗参数可根据患者的年龄、性别、皮损部位颜色来选择。雀斑位置较浅，可选择较低能量，一般经 1 ～ 2次治疗即可取得满意效果。黑色素痣较深者如太田痣、纹身等，需要 3 ～ 5 次可完全治愈。王芳芳等[9]研究结果显示雀斑、脂溢性角化、文身、太田痣治疗率为 100％，颧部褐青色痣为 90.6％，两者治愈率相近。
1.2 增生性瘢痕
增生性瘢痕是修复过程发生异常导致组织过度增生所形成。最初临床常常应用传统的 CO 2 或 Er：YAG激光治疗成熟的增生性瘢痕，其复发率达到 90% 或更高。因此，应该避免单独应用此方法去除瘢痕[10] 。临床观察发现[11] ，应用脉冲 Nd：YAG 激光治疗增生性瘢痕时发现其在一定能量时Ⅰ型前胶原基因表达和成纤维细胞的胶原合成可受到抑制。调 Q 开关Nd：YAG 激光治疗深肤色瘢痕疙瘩的患者，能量密度1.8 ～ 2.2J/cm 2 ，光斑直径 7mm，每间隔 1 ～ 2 周治疗 1 次，能取得满意效果，是一种有效、安全的治疗手段。脉冲染料激光波长为 585nm、595nm，其发射的光被瘢痕中的血红蛋白所吸收，发生热凝固性坏死，导致胶原纤维受热，造成胶原纤维重新排列，成纤维细胞的活性受组织胺和其他因子所影响，从而抑制瘢痕增生[12] 。钟珊等 [13]应用 595nm 染料激光治疗 22例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者后 VSS 评分、VSS 各分项目评分及改善率均较治疗前有显著改善。非剥脱点阵激光疗法是一种非侵入性治疗，非剥脱点阵激光作用的靶目标是水，光束作用于真皮层，产生热变性，对增生性瘢痕的颜色及厚度有很大的改善，同时术后恢复的时间短，副作用少，目前已被建议作为增生性瘢痕的首选治疗[14] 。
1.3 凹陷性瘢痕
凹陷性瘢痕是由于损伤修复过程中胶原的合成受抑制而形成，组织学显示毛囊皮脂腺单位数量减少和真皮厚度变薄。激光作用于表皮层，通过表皮的修复、再生和真皮热损伤刺激胶原，角质形成细胞分泌各种细胞因子刺激胶原的合成，从而改善临床症状。黄跃深等[15]应用超脉冲 CO 2 点阵激光治疗痤疮后表浅凹陷性疤痕，对照组予以常规手术治疗，试验组予以超脉冲 CO 2 点阵激光治疗，对两组临床疗效进行分析和比较。结果试验组治疗总有效率为 96.7%，对照组治疗总有效率 75.4%，显示超脉冲 CO 2 点阵激光治疗痤疮后表浅凹陷性疤痕的疗效优于常规手术治疗方案，具有积极的临床选择。
钱欢等[16]使用 1540nm 波长的非剥脱点阵式铒坡璃激光应用于华人皮肤不同凹陷性瘢痕治疗，结果显示所有病例均有改善 , 有 6 例患者(30.0％ ) 的临床改善结果达到接近完全改善 (76％到100％ ),8 例 (40.0％ ) 显著改善 (51％到 75％ ),1 例(5.0％ ) 有很小或没有改善，认为应用 1540nm 波长的非剥脱点阵激光治疗仪进行面部凹陷型瘢痕并发症少，效果满意。Cho 等[17]比较 1550 nm 非剥脱点阵激光和点阵 CO 2 激光改善凹陷性痤疮瘢痕的疗效，治疗后 3 个月非剥脱点阵激光改善程度不如点阵 CO 2 激光，而非剥脱点阵激光脱痂、术后红斑持续时间和疼痛指数明显短于点阵 CO 2 激光。同时还认为，不同类型痤疮瘢痕点阵激光治疗后疗效不同，冰锥型痤疮瘢痕疗效较差，而碾压型或浅货车型疗效较前者好，采用点阵 CO 2 激光 DeepFX 联合 ActiveFX 模式疗效更佳。
1.4 皮肤血管病变
包括先天性血管瘤、老年性血管瘤、蜘蛛痣、毛细血管扩张症、静脉湖和化脓性肉芽肿、血管角皮瘤等。常用的激光有脉冲染料激光、可变脉宽倍频掺钕钇铝石榴石激光、强脉冲光源、翠绿宝石激光、半导体激光等。激光可被血液中的氧合血红蛋白选择性吸收，产生热量可以使病变血管凝固或破坏，从而达到治疗目的。1064nm 钕：钇铝石榴石（Nd：YAG）激光可用于各种血管病变的治疗，尤其在治疗血管较深的鲜红斑痣中可提供超过脉冲染料激光的改善效果。钟淑霞[18]等应用长脉冲 1064nm Nd：YAG 激光治疗 794例鲜红斑痣患儿，其有效率为 87．56％，研究发现不仅能够有效治疗深层血管瘤，且具有治疗次数少的优势，但部分混合型血管瘤同单纯型相比，疗效较差。
其原因可能是某一特定脉宽的激光只对一定大小的血管产生损伤作用。此外，激光照射的能量大多被浅层血管吸收，而激光的能量密度随着深度的增加而减少，同时由于深部血管密集分布而互相覆盖，所以深部血管接受的能量相对减少，容易产生治疗抵抗。另外，患儿的年龄与疗效的关系非常密切，年龄越大疗效越好。这可能是因为年龄较大患儿血管瘤的血管较粗，对长脉冲 1064 nm Nd：YAG 激光反应较好；亦或在治疗时，较大年龄患儿可能使用较高的能量，而年龄较小的患儿，由于皮肤薄嫩，在治疗时使用相对较保守的能量，故疗效较差。鲜红斑痣是一种常见的先天性毛细血管畸形。多年来脉冲染料激光仍是治疗鲜红斑痣的金标准，然而治疗后大多数皮损并不能完成消退。
难治性鲜红斑痣治疗方法最新进展，主要包括改良的脉冲染料激光、光动力疗法、脉冲染料激光 + 光动力疗法以及脉冲染料激光 + 血管扩张抑制剂的联合应用[19] 。595nm 脉冲染料激光联合 1064 nm Nd：YAG 也是治疗难治性鲜红斑痣的一种有效手段[20] , 这两种波长激光的协调热作用可以同时降低治疗所需热量及其副作用。鲜红斑痣在脉冲染料激光治疗后复发的原因是血管再生及血流再灌注，脉冲染料激光治疗后及时予静脉注射血管扩张抑制剂可以提高疗效。Loewe 等[21]发现，静脉注射雷帕霉素后再给予 595 nm，脉冲时间1．5ms，能量密度 7、8、和 10 J ／ cm 2 ；光斑直径10 mm、的激光治疗，发现 Ki 一 67 表达减少，新生血管减少，可作为血管扩张抑制剂治疗鲜红斑痣。研究也发现，给予同样参数的脉冲染料激光 + 咪喹莫特组治疗鲜红斑痣亦能提高临床疗效。由于血管的异质性及激光局限性，目前尚无标准化的治疗方案，治疗方案存在个体化差异，必要时应根据疗效随时调整治疗方案。
1.5 皮肤年轻化治疗
皮肤年轻化实质上是对抗皮肤老化的过程，目前已有多种激光设备用于紧肤除皱的美容治疗，作用机理主要是刺激真皮内的胶原细胞活化以产生更多的胶原纤维。点阵激光作为一种新型激光，可以将激光以微束形式作用皮肤表面，诱导真皮胶原重建，使肤色及皮肤质地得到进一步改善，从而达到局灶性换肤效果。点阵激光适应范围广，几乎可以涵盖非剥脱或剥脱激光治疗的所有疾病，点阵激光皮表重建是目前最适合亚洲人的换肤方式，现已成功用于祛斑、嫩肤、除皱、瘢痕等。
临床上常用的点阵激光根据对皮肤组织的作用方式不同分为剥脱性激光和非剥脱性激光。剥脱性点阵 CO 2 激光对于皮肤松弛、皱纹及瘢痕都有很好的治疗作用，但由于这类激光具有剥脱明显、穿透较深，所以仍有不良反应发生，包括水肿、色素沉着等。徐芳等[22]采用点阵 CO 2 激光对 26 例患者进行除皱治疗，治疗 3 个月后显著改善者为 60％，不良反应有治疗早期的灼痛感、红肿。疗程结束后不良反应逐渐消退。黄琳等[23]通过对 16 例受术者面部鱼尾纹处皮肤使用 Er：YAG 2940 nm 点阵激光进行 4 周治疗，结果 16 例受术者眼角皮肤皱纹逐渐变浅、大部分消失。认为 YAG 2 940nm 点阵激光的除皱疗效显著。非剥脱点阵激光目前已经成为面部年轻化治疗的首选方案，其除皱作用主要是激光作用于治疗皮肤区域后，通过选择性吸收及光的生物热效应，早期即可较快地引起新生胶原增多，快速地改善皮肤老化的临床症状，达到紧致皮肤、除皱和改善肤质的目的。其安全性能好，术后副反应非常轻微，无色素沉着等不良反应。缺点是疗效总体上达不到激光磨削除皱术的疗效且治疗次数较多、起效时间较慢。
BjetTing [24] 用低密度非剥脱点阵 CO 2 激光进行年轻化治疗，超声成像显示，真皮密度增加 72．7％，口周皱纹改善 80％，证实非剥脱性点阵 CO 2 激光能够显著改善皱纹、皮肤质地以及点状色素斑。曾丽等[25]应用射频联合点阵激光治疗面部皮肤光老化，研究中发现射频治疗组、射频联合点阵激光治疗组患者面部皮肤细纹改善有效率分别为 79．59％、92．00％，皮肤紧致程度改善有效率分别为80．61％、91．00％，2组差异有统计学意义( P <0．05)，故认为射频和点阵激光联合应用对面部皮肤光老化的治疗效果优于单纯使用射频治疗，在皮肤年轻化治疗中有很好的应用前景。
魏红等[26]观察点阵红外光技术联合 1540 nm 非剥脱点阵激光在面部松弛治疗中的疗效 , 结果经过 16 周的治疗，患者面部皮肤收紧，面部皱纹减少变浅，毛孔变小，肤质细腻光滑。治疗后皮肤无色素沉着，无渗出及结痂。考虑到非剥脱点阵激光疗效常在治疗后 1 ～ 3 个月较为明显，因此，可以联合 A 型肉毒毒素、玻尿酸等即刻效果明显的治疗手段，使患者达到满意的年轻化治疗效果。苏雪莲[27]使用 Lux1540- 非剥脱点阵激光联合 A 型肉毒毒素治疗 60 例额头皱纹患者，治疗后 7 天、1、3、6 个月进行随访评价，研究结果发现，术后即刻可观察到静态皱纹的改善，其动态皱纹的远期效果改善更加明显。治疗可同时改善额部的动态皱纹和静态皱纹，并有明显的紧肤作用，且不良反应较轻，是进行额部年轻化治疗的理想方法。同时建议为了达到持续的除皱效果，激光则可反复多次治疗，以期达到更持久的美容效果。
1.6 毛增多症
激光脱毛机制是利用选择性光热动力学原理，选择性地被毛囊内黑素颗粒吸收，产生光热效应，毛囊干细胞和毛球被彻底破坏，达到脱毛，具有方便快捷，安全高效，效果永久性等特点。但缺乏色素的金发和白发效果不好。常用 694nm 红宝石激光、 755 nm 紫翠绿宝石激光、800 nm半导体和1064 nm Nd：YAG激光。柏睿[28]用长脉冲翠绿宝石激光 755 mm 波长对 40 例患者进行脱毛治疗，结果发现此方法可永久去除不同部位毛发，疗效显著，治疗区域无色素沉着、色素减退及瘢痕形成。施小婉[29]用长脉冲可调脉宽 1064nmNd ∶ YAG 激光进行脱毛治疗，并比较光斑垂直照射与光斑倾斜照射两种治疗方法的疗效，结果发现采用光斑倾斜照射治疗组比光斑垂直照射治疗组的平均清除率高出 8% ～ 12%, 毛发再发生率低 2% ～ 6%。认为让光斑朝着皮肤毛发的生长方向作用 , 探头与皮肤成一定倾角 , 相对于光斑垂直作用于皮肤 , 疗效更好。李雪萍等[30]研究对比 810 nm 半导体激光与 755 nm 翠绿宝石激光脱毛效果，结果提示 2 种激光脱毛治疗在唇部、发际、腋部、四肢部位脱毛效果差别不大。但观察两者不良反应的发生，810 nm 半导体激光脱毛的不良反应比 755 nm 翠绿宝石激光发生低。
2 激光术后常见并发症及其处理
激光技术在皮肤美容中的效果较好，但是在临床实践中还是不可避免地存在并发症，常见如下：
2.1 即刻起泡
主要因为激光治疗时选择的能量太高，脉宽的时间过长所导致。所以治疗中要选择正确的治疗参数。水疱过大时应抽吸疱液，加压包扎，并应用抗生素预防感染。
2.2 紫 癜
多见于血管性疾病的治疗，术后要及时冷敷，禁用抗凝药物。
2.3 色素沉着或色素减退
色素沉着的轻重与激光设备及操作者的经验密切相关。激光治疗后一定要做好防晒工作，避免紫外线照射。贫血痣、晕痣则跟色素减退有关系，如果出现症状，就要谨慎地治疗。
2.4 感 染
创面较大时常会并发感染，治疗中要严格遵循无菌操作，术后注意护理，必要时应用抗生素。
2.5 瘢 痕
多见于瘢痕体质或治疗参数不当所致，要尽量避免发生。
3 结 语
综上所述，激光美容在皮肤科领域有着广阔的应用前景，新型激光设备的临床应用使治疗效果和安全性得到了一定程度的保证，随着对激光理论研究的深入以及临床病例的治疗观察，如何将新型激光设备更准确、更规范地应用或联合应用，发挥其在皮肤美容方面的优势将是未来研究的方向。
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